(Sammel)Entsorgungsnachweis Nr. (sofern bereits vergeben)
Abfallschlüssel (immer auszufüllen)
Ergänzendes Formblatt (soweit Andienungspflicht besteht, zugleich Antrag auf Zuweisung)
1. Angaben zum Abfallerzeuger / -besitzer
Erzeuger-Nummer
Firma / Körperschaft
1.1 |
Straße Hausnummer
1.2 |
Postleitzahl Ort
1.3 |
Ansprechpartner für das elektronische Nachweisverfahren Telefon
1.4 |
Elektronischer Empfangszugang
1.5 |
Anfallstelle (falls von 1.2/1.3 abweichend) Hausnummer
1.6 |
Postleitzahl Ort
1.7 |
Sonstiges (z.B. Menge, Laufzeit)
1.8 |
Durch seine Unterschrift (gilt nur wenn Nr. 2. bzw. Nr. 3. vollständig ausgefüllt sind)
• bevollmächtigt der Abfallerzeuger / -besitzer die unter Nr. 2 genannte Firma / Körperschaft zur Abgabe und Entgegennahme aller
Erklärungen im Rahmen des Nachweis- und/oder Andienungsverfahrens (§ 14 VwVfG);
• beauftragt der Abfallerzeuger / -besitzer die unter Nr. 3 genannte Firma / Körperschaft mit der Bezahlung der anfallenden Entgelte bzw.
Gebühren und Auslagen (Kosten) und nimmt zur Kenntnis, dass er weiterhin – insbesondere für den Fall der Nichtzahlung durch den
Beauftragten – als Gesamtschuldner für die Kosten haftet.
Die Vollmacht unter Nr. 2. ist auf die Abgabe der Verantwortlichen Erklärung (§ 3 Abs.4 NachwV) beschränkt (siehe Formblatt DEN).
Datum (Tag/Monat/Jahr) Rechtsverbindliche Unterschrift des Abfallerzeugers / -besitzer
1.9 |
2. Angaben zum Bevollmächtigten (nur auszufüllen bei Bevollmächtigung)
Firma / Körperschaft
2.1 |
Straße Hausnummer
2.2 |
Postleitzahl Ort
2.3|
2.4
Ansprechpartner für das elektronische Nachweisverfahren Telefon
2.4 |
Elektronischer Empfangszugang
2.5 |
Hiermit erklären wir, dass wir mit der Bevollmächtigung durch den Abfallerzeuger / -besitzer einverstanden sind.
Datum (Tag/Monat/Jahr) Rechtsverbindliche Unterschrift des Bevollmächtigten
2.6 |
3. Angaben zum Beauftragten (nur auszufüllen bei Beauftragung zum Rechnungsempfang)
Firma / Körperschaft
3.1 |
Straße Hausnummer
3.2 |
Postleitzahl Ort
3.3 |
Ansprechpartner für die elektronischen Rechnungen Telefon
3.4 |
Elektronischer Empfangszugang
3.5 |
Hiermit übernehmen wir als Beauftragte die von der zuständigen Behörde / Zentralen Stelle zu erhebenden Kosten. Wir verpflichten uns, dieuns berechneten Kosten ohne Aufschlag an den Abfallerzeuger / -besitzer weiter zu berechnen.
Datum (Tag/Monat/Jahr) Rechtsverbindliche Unterschrift des Beauftragten
3.6 |
Ergänzendes Formblatt Verfahrensbevollmächtigung